xerophthalmia

Alfred Sommer. Vitamin A Deficiency and Clinical Disease: An Historical Overview

XEROPHTHALMIA

Kekurangan vitamin A memiliki sejumlah manifestasi klinis , salah satunya adalah xerophthalmia. Xerophthalmia adalah ekspresi klasik dari kekurangan vitamin A. Dalam kondisi memburuk secara bertahap, mata mengalami serangkaian perubahan, dimulai dengan malam kebutaan ( ketidakmampuan untuk melihat di bawah rendahnya tingkat iluminasi ) . Hal ini mencerminkan peran penting memainkan retinol dalam pembentukan rhodopsin , pigmen visual yang penting untuk reseptor retina yang bertanggung jawab untuk adaptasi gelap.

The Eber Papyrus yang menjelaskan kebutaan malam di Mesir kuno . Dokter menekan " jus " dari hati domba panggang ke dalam mata pasien menderita . Pada tahun 1971 , George Wolff berspekulasi bahwa ini dioleskan " tetes", kaya retinol, mungkin dikeringkan ke dalam kantung air mata, di mana mereka diserap ke dalam sirkulasi sistemik dan dengan demikian mencapai sel retina . Mungkin itu terjadi, tapi saya mengamati pengobatan seorang anak muda di daerah pedesaan Indonesia yang dijelaskan dalam cara yang sama persis, tetapi memberikan penjelasan yang lebih langsung untuk cara di mana " jus hati ", dioleskan , bisa mencapai kembali mata . Pada akhir upacara , setelah jus dari hati kambing telah diperas ke mata anak itu , dukun makan anak hati yang tersisa ! Penyembuh tidak mempertimbangkan makan bagian hati dari pengobatan , ia makan anak hati agar tidak membuang-buang makanan berharga.

Kasus xerophthalmia digambarkan sepanjang abad 18 dan 19 . "Malam kebutaan" sudah sangat umum dan berbagai obat telah direkomendasikan. Hubbenet dan rekannya Bitot, mencatat ada hubungan antara kebutaan malam dan bintik-bintik berbusa putih kecil pada aspek luar konjungtiva. Meskipun teori ini ditemukan oleh Hubbenet, tapi lebih dikenal sebagai "titik Bitot”. Mereka menemukan metaplasia keratinisasi konjungtiva, yang menumpuk mati, keratin sel epitel skuamosa, dan pertumbuhan berlebih dari gram batang negatif ( disebut xerosis basil ). Vitamin A, sangat penting untuk diferensiasi lendir - mensekresi epitel .

Bentuk yang lebih parah dari kekurangan vitamin A adalah xerosis kornea, ulserasi kornea, dan keratomalacia, cenderung terjadi bersama-sama dengan malnutrisi protein - energi. Anak-anak yang menderita penyakit ini sering dekat dengan kematian akibat gizi buruk, diare, dan pneumonia pada saat mereka menerima perawatan di klinik atau rumah sakit. Sebagian besar kasus xerophthalmia terjadi pada anak-anak terlantar yang menerima diet yang buruk, baik anak yatim Eropa, petani selama Prapaskah cepat, atau budak-budak dari utara Brazil.

Sifat dari kekurangan gizi tertentu yang menyebabkan xerophthalmia mulai muncul pada abad ke-19. Pada awal 1816, Magendie menyebabkan " kelaparan " dan ulserasi kornea pada anjing dengan membatasi diet mereka untuk gula dan air .

Itu tidak sampai pada 2 dekade pertama, pada abad ke-20 dilakukan penelitian sistematis pada hewan laboratorium mulai mengidentifikasi komponen makanan penting, yang kemudian disebut "amina vital" (vitamin). Hopkins, McCullum , dan Osborne dan Mendel menemukan bahwa hewan (dan keturunan bahkan lebih kekurangan mereka) hanya diberi makan lemak, protein, pati, dan garam anorganik sehingga gagal tumbuh normal, menjadi rentan terhadap infeksi, dan sering meninggal luar biasa sepsis. Hanya hewan-hewan yang selamat dari peradangan mata terpanjang dikembangkan dan ulserasi kornea. Administrasi faktor aksesori hadir dalam produk susu dan minyak ikan cod mencegah kondisi ini . McCollum disebut A ini penting lemak faktor yang dapat larut.

Bloch ( 18-20 ), mempelajari pertumbuhan dan perkembangan anak di sebuah panti asuhan Denmark, Ia menemukan bahwa anak-anak yang diberi porsi lemak susu dan susu tumbuh lebih baik daripada rekan-rekan mereka yang kurang beruntung, kurang rentan terhadap infeksi, dan kurang mungkin untuk mengembangkan xerophthalmia. Dia dan McCollum mengakui bahwa hewan laboratorium, dan anak-anak yang terkena dampak, menderita konstelasi yang gejalanya sama, hal ini disebabkan oleh kekurangan vitamin A.

Pada tahun 1928, Hijau dan Mellanby telah menyatakan vitamin A merupakan faktor antiinfeksi. Serangkaian uji coba dilakukan untuk mengobati ( dan kadang-kadang mencegah ) berbagai infeksi dengan vitamin A. Dalam salah satu studi yang paling penting , Ellison diberikan setiap hari vitamin A satu - setengah dari kasus campak yang dirawat di Rumah Sakit Demam Grove di luar London . Mereka diberikan vitamin A hanya memiliki satu - setengah tingkat fatalitas kasus mereka terbatas pada terapi standar .

Pada awal tahun 1930, penyebab kekurangan vitamin A, manifestasi klinis, termasuk gangguan pertumbuhan dan mengurangi resistensi terhadap infeksi mikroba telah berhasil diketahui.

Pada saat ini, penyelidikan lebih lanjut untuk mengobati dan mencegah infeksi hampir berhenti . Sangat mungkin bahwa sejumlah isu kehilangan minat dalam pencegahan defisiensi vitamin A dan manifestasi klinis yang terkait .

Meskipun peneliti mengklaim vitamin A bisa mengobati atau mencegah berbagai infeksi dari sepsis nifas dengan flu biasa, kualitas yang buruk dari banyak cobaan dan kurangnya penghargaan untuk konteks di mana mereka dilakukan ( status gizi subyek penelitian , sifat agen infeksi , dll ) menghasilkan hasil yang tampaknya saling bertentangan. Antimikroba sulfa yang berbasis menjadi tersedia sebelum Perang Dunia II, dan antibiotik setelah itu, secara dramatis lebih efektif untuk pengobatan infeksi akut dari vitamin A. Akhirnya, peningkatan status gizi negara kaya menyebabkan vitamin A klinis defisiensi (terutama xerophthalmia ) untuk hampir menghilang, sejak saat itu, yang paling menarik klinis dan laporan terpancar dari " koloni, " memunculkan sedikit minat pada bagian dari peneliti medis mainstream . McLaren, tokoh sentral dalam penelitian gizi manusia , menyatakan bahwa pada tahun 1980, secara umum diasumsikan “masing-masing vitamin melayani satu fungsi tertentu , [ untuk ] vitamin A , [ itu ​​] mata ".

Pada akhir abad ke-20. Meskipun para ahli gizi dan penyakit menular kadang-kadang disebut perhatian pada sifat antiinfectious potensi vitamin A, bunga pada tahun 1960 - 1980-an terutama difokuskan pada mengelusidasi jalur biokimia yang mengatur penyerapan vitamin A , penyimpanan, distribusi , dan tindakan. Keberadaan dan sifat reseptor seluler dan nuklir , konversi karoten ke retinol , dan peran bahwa vitamin A memainkan dalam mengatur fungsi gen tetap

Ketika ahli gizi dan dokter berbalik lagi pentingnya klinis kekurangan vitamin A, seperti yang mereka lakukan pada pertemuan internasional tahun 1974 yang diselenggarakan oleh WHO dan US Agency for International Development, mereka mencatat peningkatan mortalitas terkait dengan xerophthalmia tetapi menekankan pentingnya kesehatan masyarakat membutakan xerophthalmia di negara berkembang.

Minat konsekuensi sistemik dari kekurangan vitamin A meningkat setelah pengamatan bahwa anak-anak Indonesia dengan " ringan " xerophthalmia ( rabun senja , bintik-bintik Bitot ) meninggal pada tingkat jauh lebih tinggi daripada rekan-rekan mereka nonxerophthalmic . Kami memperkirakan bahwa mencegah semua xerophthalmia ( dan defisiensi vitamin A yang terkait nya ) akan mengurangi kematian anak muda Indonesia sebesar 16 % . Selain itu, hubungan monoton antara angka kematian dan beratnya xerophthalmia menyarankan bahwa bahkan " subklinis " kekurangan ( ditemani oleh perubahan okular ) mungkin terkait dengan peningkatan mortalitas juga. Jika demikian, maka penurunan angka kematian secara keseluruhan yang mungkin menyertai pencegahan semua vitamin yang signifikan Kekurangan mungkin jauh lebih besar.

Uji coba lapangan secara acak pertama skala besar dampak dari 200.000 IU vitamin A ( 60 g) suplemen setiap 6 bulan pada kematian anak berikutnya di Aceh , Indonesia , diterbitkan pada tahun 1986. Meskipun hasil , pengurangan 34 % dalam kematian di antara anak-anak 1-5 tahun , menerima pengawasan yang cukup besar dan skeptisisme , itu memicu minat dalam mereplikasi percobaan pada populasi lain , menggunakan skema lain untuk meningkatkan vitamin anak-anak A Status ( fortifikasi monosodium glutamat , dosis anak-anak dengan suplemen berukuran tepat sekali setiap minggu atau setiap 4 bulan).

Tidak seperti studi laboratorium , uji coba lapangan skala besar yang sensitif terhadap gangguan politik . Sidang replikasi pertama diluncurkan di Filipina . Meskipun selamat penggulingan rezim Marcos , permusuhan antara pemerintah pusat dan pemberontak sayap kiri lokal dipaksa penelitian dari lapangan. Itu dipindahkan ke Nepal. Demikian pula, peneliti utama dari percobaan di Sudan diblokir dari mengunjungi negara itu selama pengumpulan data.

Semua kecuali 2 dari 8 percobaan besar umumnya dikutip menunjukkan penurunan klinis dan signifikan secara statistik pada semua penyebab kematian di kalangan anak-anak 6 bulan sampai 5  tahun. Dalam 5 ( dari 6 ) uji coba di Asia, tingkat dampak mengejutkan mirip : penurunan mortalitas 29-54 % . Sebagian besar kematian dicegah dikaitkan dengan campak dan penyakit diare , bukan karena kejadian campak atau penyakit diare berkurang tetapi karena manifestasi klinis antara mereka yang menerima suplemen vitamin A kurang berat ( 2,37-39 ) .

Dampak dari vitamin A pada kematian. Kematian relatif antara anak-anak 6 bulan - 5 tahun acak menerima periodik vitamin besar dosis suplemen A. Delapan uji klinis acak besar, 6 di Asia dan 2 di Afrika, acak anak-anak pedesaan untuk menerima periodik suplemen vitamin A secara berkala . Enam dari uji coba mengamati penurunan klinis dan statistik signifikan dalam kematian, 19-54 % , dibandingkan dengan kontrol .

Sepertinya, vitamin A meningkat resistensi terhadap (tingkat keparahan) infeksi dengan mengurangi tingkat fungsional kekurangan vitamin A. Memang , penelitian dengan dampak terendah ( termasuk Aceh , pada 34 % ) dosis anak-anak paling sering . Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa hanya 50 % dari dosis oral besar retinyl palmitate dipertahankan dan tingkat serum retinol kembali ke awal setelah 12-14 minggu. Penurunan terbesar dalam mortalitas diamati dalam studi Indonesia yang dipekerjakan monosodium glutamat fortifikasi ( sehingga memberikan subyek dengan dosis kecil harian vitamin A ) dan penelitian India di mana anak-anak menerima dosis kecil sekali seminggu ( penurunan angka kematian dari 45 dan 54 % , masing-masing). Dosis yang relatif kecil dari vitamin A ( uang saku harian yang direkomendasikan setiap hari atau 7 direkomendasikan uang saku mingguan harian ) hampir seluruhnya diserap dan dipertahankan dan karena itu lebih cenderung menghasilkan peningkatan yang berkelanjutan dalam vitamin A status dan serum retinol . Meskipun demikian , dosis berkala dengan dosis besar [ 100.000-200.000 IU ( 30-60 mg ) sekali setiap 4-6 mo ] tidak mengurangi angka kematian anak dan kejadian kasus baru xerophthalmia seluruh interval postdosing. Jelas, durasi manfaat periodik suplemen vitamin A tetap ( meskipun tidak selalu pada tingkat yang sama ) lebih lama dari yang diharapkan dari dampaknya terhadap tingkat serum retinol .

Setelah studi Aceh , pertanyaan paralel ditujukan : adalah vitamin A kekurangan jawab dalam bagian untuk sejumlah besar kematian akibat campak ( dan kehancuran kornea ) diamati pada anak-anak Afrika dan pengobatan dengan kekuatan vitamin A mengurangi kasus campak kematian ? Studi di beberapa negara , khususnya Tanzania dan Afrika Selatan , menunjukkan bahwa hal itu bisa , dengan kira-kira sama 50 % bahwa Ellison telah mengamati di London . Memalukan , ketika kita menerbitkan pertama uji coba ini dalam British Medical Journal , kita tidak menyadari karya sebelumnya Ellison , yang telah diterbitkan dalam jurnal yang sama 50 tahun sebelumnya!

Segera setelah vitamin A percobaan pengobatan dipublikasikan , Dana Anak-anak PBB ( UNICEF ) dan WHO merekomendasikan penggunaan suplemen vitamin A untuk pengobatan rutin campak pada populasi yang kekurangan vitamin A kemungkinan.

Pada tahun 1992 , sebagian besar uji coba pencegahan kematian skala besar dan setidaknya 3 campak percobaan pengobatan telah diselesaikan . Pertemuan diselenggarakan di retret Rockefeller di Bellagio mencapai konsensus bahwa kekurangan vitamin A peningkatan mortalitas secara keseluruhan , terutama dari campak , meningkatkan status vitamin A akan mengurangi angka kematian secara keseluruhan , dan merawat anak-anak sudah sakit campak dengan dosis tinggi vitamin A adalah cara yang efektif untuk mengurangi risiko komplikasi dan kematian. Ini " Bellagio Brief , " dipublikasikan secara luas , membantu menarik perhatian pada pentingnya vitamin A. UNICEF , USAID , dan pemerintah Kanada harus dikreditkan dengan bergerak vitamin A ke dalam agenda kesehatan global . Program nasional efektivitas bervariasi telah diluncurkan di lebih dari 70 negara dan vitamin A " cakupan " sekarang salah satu indikator kesehatan inti yang diterbitkan setiap tahun di Negara Dunia Anak . Dengan perkiraan UNICEF , lebih dari satu setengah miliar vitamin A kapsul didistribusikan setiap tahun , mencegah 350.000 kematian anak setiap tahunnya . Cakupan yang lebih baik akan mencegah lebih banyak kematian . Daftar Bank Dunia vitamin A suplemen sebagai salah satu biaya yang paling efektif dari semua intervensi medis.

Meskipun vitamin A akhirnya terjadi sebagai intervensi kesehatan utama , kami masih tidak tepat tahu bagaimana meningkatkan resistensi terhadap infeksi , meskipun ada bukti klinis dan laboratorium yang cukup bahwa hal itu.

Perhatian baru-baru ini terhadap isu-isu inti lainnya , seperti efisiensi konversi β - karoten menjadi vitamin A , memiliki implikasi besar untuk memerangi kekurangan . Sejak WHO / USAID konferensi 1974 menghidupkan kembali minat global dalam masalah ini, telah terjadi perselisihan yang tajam tentang apakah itu bisa ( dan harus ) diselesaikan hanya melalui perubahan konsumsi β - karoten yang mengandung makanan atau memerlukan beberapa bentuk vitamin nondietary Sebuah suplemen ( dalam bentuk dosis periodik atau fortifikasi ) . Untuk tujuan praktis kedekatan , sebagian besar negara telah memulai program suplementasi . Semakin, bukti menunjukkan ini akan diperlukan dalam jangka panjang . Bahkan populasi kaya yang mengkonsumsi makanan yang kaya vitamin A preformed ( telur , produk susu , hati) mencapai persyaratan A vitamin penuh dengan bantuan supleme. Anak-anak yang tinggal di negara-negara berpenghasilan rendah bergantung hampir sepenuhnya pada konversi β - karoten dalam buah-buahan dan sayuran untuk vitamin A. Baru-baru ini mereka , Dewan Pangan dan Gizi mengakui bahwa konversi β - karoten menjadi vitamin A kurang efisien daripada memiliki sebelumnya telah berpikir : memerlukan tidak 6 tetapi 12 molekul β - karoten dalam makanan untuk membuat 1 molekul vitamin A. Sebagai Blegvad menulis lebih dari 80 tahun lalu , " Ada indikasi bahwa manusia , berbeda dengan hewan herbivora , mungkin tidak mengasimilasi banyak yang larut dalam lemak A berasal dari tanaman . "

Penelitian terbaru di negara berkembang menunjukkan tingkat konversi bahkan kurang efisien , membutuhkan 21 molekul β - karoten dari campuran buah dan diet sayuran untuk mendapatkan 1 molekul vitamin A. Implikasi dari penemuan ini belum dihargai sepenuhnya . Pada tingkat yang lebih rendah ini , Afrika tampaknya hanya memproduksi satu - setengah vitamin A memerlukan dan Asia hanya sepertiga . Sebelum pejabat kesehatan bahkan dapat mulai mempertimbangkan pemecahan masalah kekurangan vitamin A melalui perubahan dalam diet , sebagian besar dunia harus secara drastis mengubah praktik dan prioritas pertanian .

Vitamin A dalam pasokan makanan . Kecukupan vitamin A dalam pasokan makanan daerah . Ketersediaan vitamin A dalam pasokan makanan sangat tergantung pada tingkat diasumsikan biokonversi β - karoten . Pada tingkat konversi diterapkan oleh FAO, rata-rata ketersediaan per kapita memadai di semua wilayah . Pada tingkat konversi yang direkomendasikan oleh Institute of Medicine, Asia dan Afrika kekurangan vitamin A. Pada tingkat konversi diperkirakan dari studi lapangan baru-baru ini, persediaan di Asia , Afrika , dan Amerika Selatan yang serius kekurangan . Reproduksi dengan izin.

Minat vitamin A , baik pada tingkat molekuler dan klinis , terus , dengan implikasi potensial penting bagi kebijakan kesehatan global . Penelitian terbaru , misalnya , telah menyarankan bahwa dosis ibu hamil pada populasi di mana kekurangan adalah umum dan tinggi angka kematian ibu dapat secara dramatis mengurangi rasio kematian ibu  dan bayi baru lahir dengan dosis 50.000 IU ( 15 mg ) vitamin A dalam 2 d lahir , secara signifikan dapat mengurangi angka kematian neonatal.

Meskipun vitamin A adalah salah satu yang pertama " aksesori " faktor yang harus diidentifikasi oleh penelitian gizi , pemahaman kita tentang perannya dalam kesehatan manusia masih berkembang .

translated by: (Dian Melani). Download